案例研究 5 ： 維修酸水管道

在化工廠，有兩條輸送"酸水"（被碳?xì)浠衔?、硫化氫或其他化學(xué)物質(zhì)污染的水）的管道。管道穿梭于脫酸設(shè)施和處理過(guò)的酸水儲(chǔ)存水箱之間。

一組維護(hù)員工被指派在脫酸裝置和脫酸水儲(chǔ)存水箱之間兩條管道上更換孔板。一個(gè)盤子在排隊(duì)跑進(jìn)儲(chǔ)罐場(chǎng)：另一個(gè)是在返回行。要執(zhí)行此操作，需要隔離 11 個(gè)閥門：9 個(gè)在脫酸裝置，2 個(gè)在儲(chǔ)罐場(chǎng)。儲(chǔ)罐場(chǎng)距離脫酸裝置超過(guò)半英里。

由于此特定操作沒(méi)有書面程序，因此簽發(fā)脫酸裝置孔板去除工作許可證的操作員準(zhǔn)備了補(bǔ)充消隱和標(biāo)記列表，以便識(shí)別所有能量隔離點(diǎn)。完成列表后，操作員確保脫酸裝置操作范圍內(nèi)的所有 9 個(gè)隔離點(diǎn)均被隔離、遮擋、鎖定和標(biāo)記。在此步驟之后，在上鎖卦牌程序完成并頒發(fā)許可證之前，必須隔離儲(chǔ)罐場(chǎng)的兩個(gè)閥門。 

脫酸裝置操作員致電處理過(guò)的酸水儲(chǔ)存水箱操作員，要求將接收和返回的酸水閥都鎖在水箱外，為脫酸裝置提供服務(wù)。儲(chǔ)存水箱操作員回電確認(rèn)鎖定已完成。但是，沒(méi)有人驗(yàn)證鎖定或在儲(chǔ)存水箱的兩個(gè)閥門上掛上標(biāo)簽。雇員們領(lǐng)到許可證，開(kāi)始在孔板上工作。

雖然儲(chǔ)存水箱操作員表示，他已經(jīng)鎖定了儲(chǔ)存水箱的兩個(gè)閥門，但他顯然沒(méi)有鎖定返回的酸水閥。由于輸油罐場(chǎng)的管道不是獨(dú)立的，當(dāng)員工在返回線的孔板現(xiàn)場(chǎng)打開(kāi)法蘭時(shí)，他們暴露在酸水流中。雇主完成了事故報(bào)告。

雇主的上鎖卦牌程序計(jì)劃要求許可證發(fā)放人陪同許可證發(fā)放人前往空白和標(biāo)記列表中列出的鎖定位置，并且接收方通過(guò)在鎖定的設(shè)備上掛上標(biāo)簽來(lái)驗(yàn)證鎖定執(zhí)行。許可證接收機(jī)的鎖應(yīng)連接到操作員的鎖箱中，其中包含用于保護(hù)設(shè)備的所有密鑰。

案例分析

 1. 雇主需要為此酸水管道孔板更換任務(wù)制定具體的上鎖卦牌程序。

 2. 雇主發(fā)出的工作許可證和使用的通用能源控制程序需要符合特定能源控制程序要求。

 3. 雇主需要準(zhǔn)備能源控制程序的空白和標(biāo)記列表。